Инструментальные исследования митрального стеноза, дифференциальный диагноз

Инструментальные исследования. К аускультативным признакам МС дополнительную информацию дают следующие исследования: ЭКГ, которая при слабом МС часто нормальная, по при умеренной и тяжелой митральной обструкции имеются характерные изменения: ранее всего это расширение зубца Р (Р mitral), отклонение оси QRS вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка зависят от уровня систолического давления в нем. При давлении выше 100 мм рт. ст. гипертрофия правого желудочка наблюдается у всех больных. Рентгенологическое исследование: при отсутствии легочной гипертензии ранее всего отмечается выступание ушка левого предсердия на левом контуре, увеличение левого предсердия кзади при контрастировании барием. При тяжелом МС - увеличение легочной артерии и правого желудочка, кальциноз митрального клапана, линии Керли - признак интерстициального отека легких. ФКГ идентифицирует аускультативные признаки, например митральный щелчок от III тона, IV тон от пресистолического шума, позволяет косвенно оценить тяжесть МС по временным интервалам Q -1 тон и II тон - МЩ (рис. 19).
Из неинвазивных методов самую ценную информацию дает эхо- кардиография, позволяющая точно рассчитать площадь митрального отверстия и градиент давления, оценить кровоток через митральный клапан (приложение, рис. 2), измерить давление в легочной артерии, определить выраженность кальциноза створок, степень укорочения хорд, величину левого предсердия и наличие в нем тромбов, изменение объема левого желудочка и состояния правого желудочка.
Дифференциальный диагноз. У лиц пожилого возраста с умеренным МС заболевание нередко впервые проявляется мерцательной аритмией, провоцирующей сердечную недостаточность, или артериальной эмболией, особенно мозговой. В этом случае тяжесть состояния, резкая тахисистолия, сопутствующая патология, особенно легочная, мешают правильной оценке аускультативных данных. У таких больных обычно диашостируется ИБС, атеросклероз мозговых артерий. На поиски МС могут навести данные ЭКГ (например, наличие правограммы), рентгенологические данные, в частности кальциноз митрального клапана, но окончательное решение даст ЭхоКГ.
Гипердиагностика МС часто имеет место при дефекте межпредсердной перегородки, с которым больные могут благополучно дожить до 40-50 лет. Ухудшение, как правило, обусловлено мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью но правожелудочковому типу. Помогают в установлении правильного диагноза аускультативные признаки дефекта межпредсердной перегородки: широкое фиксированное расщепление II тона, тон и шум изгнания на легочной артерии, признаки диастолической перегрузки правого желудочка - III тон, СШ трикуспидальной регургитации и короткий ДШ относительного трикуспидального стеноза у нижнего левого края грудины и у мечевидного отростка. ЭхоКГ позволяет визуализировать дефект в межпредсердной перегородке и определить гемодинамическую значимость шунта.
Миксома левого предсердия, пролабирующая в левый желудочек, может симулировать МС, т.к. частично суживает отверстие. Клиника и аускультативные признаки - ДШ и митральный щелчок - очень быстро меняются при перемене положения. На ЭхоКГ четко выявляется тень опухоли. Диагностические трудности возникают и при редком врожденном пороке - Cor triatriarum, при котором левое предсердие делится перегородкой на 2 камеры. ДШ и СШ делают эту патологию похожей на МС. Однако эхокардиографическое исследование не выявляет изменений митрального клапана и визуализирует дополнительную перегородку в левом предсердии.